科技創新帶來新的理賠糾紛

新醫療減少住院天數，高額住院日額保險啟動受限制。

年前主管給我一批年曆讓我走訪親友時贈送，藉機會宣傳我已經取得保險業務員資格，爭取親友找我買保單的機會。晚上我來到下班昏暗的工廠，舜哥的辦公室燈還亮著在忙。多年的情誼讓舜哥看到我時很親切的招呼我。在我遞出年曆時，舜哥看了保險公司不禁皺了眉頭。我坐下後舜哥和我聊起一段保險不愉快的被服務經。

舜哥希望我注意到，在保險公司做業務工作不能夠畫大餅誤導客戶，做沒把握的事。

例如在醫療住院日額給付方面，如果業務員用一個月累計的住院理賠數字來吸引客戶投保，會讓誘導人做獲利的聯想。在實際案例中，住院日額給付的醫療險是依據住院天數來理賠。住院天數又決定於醫院給你的住院天數。縱使你在手術後花了一個月休養，但是醫院卻只給四天就教你辦出院回家休養。連同居家療養加四天的給付，你也不會得到一個月的理賠。

舜哥的經驗真實而寶貴，不是例外也不是誤會。

今天我聽保險系退休教授的演講，她說：科技創新帶來保險新漏洞。新的科技發展出不需要住院的醫療，這讓過去期待住院日額保障的客戶，頓時出現醫療漏洞。
可見的新醫療技術減少動大手術，例如微創手術讓患者幾分鐘就可以回家，標靶藥物讓患者在家服藥而不需要住在醫院。沒有住院就無法啟動住院日額的保險理賠。但是醫療費用卻從住院跑到昂貴的新技術。

舜哥第二個提醒是：業務員講理賠的內容不夠權威，理賠部門到時候說了才算。
曾經在一個地區醫院的醫生開出診斷"低度癌"。這個診斷書在保險公司理賠部門竟然說不賠。理賠部門說如果台大開出確認他們就賠。結果客戶還大老遠的跑了台大，開回診斷書才得到理賠。這樣折騰，讓得到理賠的客戶一點都沒有好心情，反而心裡受驚嚇。
理賠部門信賴特定醫療院所的情形確實存在。朋友阿麗在乳癌治療過程，得到健保局給付標把藥物。在採認阿麗的症狀上健保局採取的謹慎的態度，要求阿麗到榮總再做確認後，同意給付標把藥物的費用。阿麗詢問在某商業保險公司理賠部門的朋友，也得到證實：保險公司理賠部門確實偏向信賴特定醫療單位。

如何把握保險方案的出發點
在這個地方我發現：商業保險不見得比政府社會保險靈活。
首先是商業保險過度的細分保險理賠標的，反而失去原來保險方案的目標，就是給人醫療保障。一個人花了很多錢做醫療保障，換來在新科技發展後，無法動支保費因應需要。這樣的結果發生了，縱使保險公司說得出一百萬個理由支持自己不理賠，也無法達成保險原來的事業目標，就是給客戶保障。

因應越來越多的商業保險理賠客訴壓力，保險公司在理賠服務也開始轉變態度以因應客訴不滿帶來的競爭壓力。理賠部門過去被戲稱是"找理由不賠的部門"，開始成為"找理由賠客戶的部門"。以剖腹產為例。過去女性如果因為怕痛而做剖腹產，可能在住院醫療面臨保險公司不理賠的經驗。但是在越來越多客訴的壓力下，保險公司開始出現理賠紀錄。連實支實付醫療保險商品也開始出現副本收據可以申請理賠的情形。手術醫療保險商品中甚至出現未表列手術項目可以協議給付的情形。